건강검진 신청서

기관 정보

기관명

대표자명

담당자 성명

담당자 직통번호

대상자 정보

성명

생년월일

전화번호

검진일시

(9월 중순 이후부터 가능)

집주소

(대장내시경 신청 및 알약 택배발송 요청시 전체주소 / 그 외 행정동까지 기재)

대상자 유형

(수급/비수급/독거노인/비정형가구 등)

신청 사유

(건강검진이 필요한 사유, 간략하게, 신청자 초과 시 심사시에만 사용 예정)

신청항목

CT

MRI

초음파 1

초음파 2

초음파 3

내시경

CT에서 대장내시경 선택 시

수면

수면

비수면

물약

비수면

알약

개인정보이용 동의서

【개인정보 수집·이용 동의서 】

의정부시사회복지협의회(이하 “협의회”라 함)는 개인정보보호법 제15조에 의거하여 아래와 같은 내용으로 개인정보를 수집하고 있습니다. 귀하께서는 아래 내용을 자세히 읽어 보시고, 모든 내용을 이해하신 후에 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

① 기본 개인정보 수집·이용

개인정보의 수집 및 이용목적	건강검진센터 및 후원기업과의 유기적인 사업진행
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 전화번호, 주소
개인정보·민감정보의 보유 및 이용기간	수집‧이용 동의일부터 수집‧이용목적을 달성할 때까지
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 서비스 제공이 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의 여부에 최종 확인하였습니다.

□ 확 인 함 □ 확인하지 않음

년       월       일

동의인 :             (서명 또는 인)

의정부시사회복지협의회 귀중

위와 같이 건강검진 신청서를 제출합니다.

2022년   월     일

기관명:                     (직인)

의정부시사회복지협의회 귀하

※ 제출방법: 8/12 금요일까지 이메일 송부

_이메일: ssnucsw@naver.com

2022년 종합건강검진 항목표
연번	구 분	검사 항목명	세부항목 및 관련 질환	협의회
장비검사 ※ 장비 검사 시 임신 중, 임신 가능성이 있을 경우 검진센터와 통화!!	CT ※ ⑴ ~ ⑷ 관련 문의 : 성베드로병원 검진센터 821-3706	머리	뇌경색, 뇌출혈, 뇌종양 등	선택 1항목
		L-SPINE ⑴	요추 C-T
		C-SPINE ⑵	경추 C-T
		심장 CT	심장관상동맥 동맥경화(석회화)
		L-SPINE ⑶	요추(허리)
		C-SPINE ⑷	경추(목등뼈)
		목 CT	목
		뇌혈류(TCD)	뇌졸중(중풍), 치매 예방검사
		경동맥 초음파	머리 쪽으로 혈액을 보내는 혈관
		대장내시경	대장내시경(수면, 비수면 선택) ※ 수면 선택 시 물약 or 알약 선택 필수 알약선택 시 3만원 약값 별도 청구(① 방문수령 ② 택배수령 : 집 주소를 명확하게 남겨주세요)
	MRI	뇌(머리) MRI	※ 무릎, 관절부위 등은 양쪽이 아닌 한쪽임을 설명해주세요	선택 1항목
		경추(목) MRI
		요추(허리) MRI
		무릎 MRI(한쪽)
		뇌(머리) MRA
		기타 관절 부위 중 (한쪽)
	초음파 ※ 남성은 보통 : 복부, 갑상선, 전립선 선호 한다고함 ※ 여성의 경우 : 유방, 골반	복부초음파	간, 담낭, 신장, 췌장, 비장, 기타질환	선택 3항목
		갑상선초음파	갑상선암, 결절, 물혹 등
		전립선초음파	전립선암, 전립선비대, 기타
		유방초음파검사	유방암, 섬유종, 지방종, 유선염 등, 유방관련질환
		골반초음파검사	자궁 및 난소암, 종양, 근종, 낭종 등 기타질환
	내시경	일반 내시경검사	식도암, 위암, 십이지장 암, 궤양, 염증 등	선택 1항목
		위 수면 내시경	식도암, 위암, 십이지장 암, 궤양, 염증 등
	골밀도	골다공증검사(BMD)	골다공증, 골감소증	0
협의회 추가	공통검사	흉부 CT	폐암조기진단 ※코로나19 감염 후 폐 섬유화 가능성 있다고 함.	0
※ 기본검사 항목
연번	구 분	검사 항목명	세부항목 및 관련 질환	협의회
기초검사	공통검사	문진 및 검진설명	검사결과 상담	0
		인바디 체지방	적정체중, 적정지방량, 복부내장비만도 등	0
		안저검사	당뇨, 고혈압성 망막질환, 황반변성, 녹내장 등	0
		안압검사	각막, 수정체, 망막질환 녹내장성 시신경 손상	0
		흉부X-Ray 촬영	폐결핵, 기관지 질환 등 폐질환, 심장비대 등	0
		심전도	부정맥, 협심증 등 심장관련 질환	0
		동맥경화도	동맥경화도, 협착도, 혈액순환상태	0
		스트레스	스트레스 상태	0
		혈압,신장,체중,청력,시력	고혈압, 빈맥, 서맥, 시력, 난청	0
혈액 및 소변검사		매독반응검사(VDRL-RPR)	매독감염 유, 무	0
	공통검사	glucose (공복혈당)	당뇨병	0
		HBA1c-eAG		0
	공통검사	Na	전해질	0
		K	전해질	0
		Cl	전해질	0
		T3	갑상선기능항진증, 갑상선기능저하증	0
		Free T4		0
		TSH		0
	종양표지자	전립선특이암항원(PSA)	전립선암	0
		자궁암특이항원(CA 125)	난소 및 자궁내막암	0
		AFP	간경화, 간아증, 간염 등	0
		CA19-9	췌장암, 담관암,	0
		CEA	대장암, 췌장암, 결장암, 등	0
	여성공통	유방촬영검사(Mammo)	유방암, 섬유종, 지방종, 유선염 등, 유방관련질환	0
		자궁경부암 (PAP Smear)	자궁경부암, 질염, 트리코모나스감염증	0
	공통검사	염증반응단백검사(CRP)정량	골, 관절 질환검사 (류마티스관절염, 통풍 등 각골격계질환, 동맥경화 인자)	0
		류마티스관절인자(RA)정량		0
		요산(Uric acid)		0
	공통검사 (일반혈액검사)	WBC(백혈구수)	↑ 백혈병, 급성감염증시	0
		RBC(적혈구수)	↓ 각종빈혈, 골수기능부전시 다혈구증, 탈수, 심폐질환	0
		Hb(혈색소)	↓ 빈혈 백혈병, 관절염, 만성질환, 출혈, 임신, 갑상선기능항진	0
		Hct(적혈구용적백분율)	↓ 빈혈, 간경변, 출혈, 임신, 황달, 고산병, 폐기종, 선천성심질환	0
		Platelet(혈소판수)	↓ 재생불량성빈혈, 백혈병, 암전이, 다발성골수종	0
		RDW(적혈구입자분포폭)	↑ 철결핍성빈혈, 골수이형성증후군, 한냉응집소	0
		MCV(평균적혈구용적)	빈혈구분	0
		MCHC(평균적혈구혈색소농도)		0
		MCH(평균적혈구혈색소량)		0
		Diff Count(혈구형태)	백혈구형태: 백혈병, 빈혈, 기생충감염, 알레르기성질환, 염증	0
		segment. Neutrophil(호중구)		0
		Lymphocyte(림프구)		0
		Monocyte(단핵구)		0
		Eosinophil(호산구)		0
		Basophil(호염구)		0
		Band neutrophil(간상구)		0
		lmmature cell(미성숙세포)		0
		PCT(혈소판용적율)	빈혈구분	0
		MPV(평균혈소판용적)	↑ 골수증식이상, 자반증, 백혈병, 비장적출 ↓ 비장기능항진, 재생불량성빈혈	0
		PDW(혈소판입자분포폭)	↑ 재생불량성빈혈, 만성골수성백혈병, 자반증	0
	공통검사 (신장기능검사)	BUN	신장질환, 요로폐쇄, 만성통풍,	0
		Creatinine	신부전증, 만성사구체신염, 용혈성빈혈	0
		BC ratio	탈수, 신부전, 요로폐쇄	0
	공통검사 (간염검사)	HBs Ag(항원)	B형간염 보균상태	0
		HBs Ab(항체)	B형간염 면역상태	0
	공통검사 (간,췌장기능 검사)	SGOT(AST)	급성간염, 간경변, 간암, 알콜성간염, 근질환, 심근경색	0
		SGPT(ALT)	쇼크성 심근경색, 급만성 간염, 지방간, 간장애	0
		γ-GTP(GGT)	알콜성 간장애, 지방간, 담석증, 약제성 간장애	0
		T-Bilirubin	급만성간염, 간암, 간경변, 췌장암, 용혈성황달, 약제성 간장애	0
		D-Bilirubin		0
		Total Protein	소화기질환, 간질환, 갑상선 기능항진, 암, 당뇨, 신증후군	0
		Albumin	간암, 간경변, 영양장애, 신증후군, 화상	0
		A/G ratio	간실질세포 장애	0
		Globulin	감염증, 다발성골수종, 간질환	0
		ALP	약물성 간장애, 폐쇄성 간질환, 골질환, 만성신부전	0
		LDH	심근경색, 심부전, 간괴사, 뇌혈관장애, 악성종양	0
		Amylase	췌장염, 췌장암	0
	공통검사 (고지혈증 & 심혈관질환)	Total choesterol	총콜레스테롤 (고지혈증, 동맥경화, 갑상선기능저하시 증가)	0
		HDL-Cholesterol	비만, 고지혈, 당뇨, 담석, 허혈성심장 질환, 뇌졸중 위험	0
		LDL-Cholesterol	고지혈, 동맥경화	0
		Triglyceride	고지혈, 동맥경화	0
		LDH	심장, 근육질환, 간질환, 악성종양시 증가	0
		Atherogenic Index	죽상(동맥)경화지수	0
		Cardic risk factor	심장병위험인자	0
		CPK	급성심근경색, 골격근질환, 과도한 운동시 증가	0
	공통검사 (소변검사)	Protein(요단백)	급만성신장염, 신결핵, 중금속중독	0
		Color(색)	뇨색	0
		Turbidity(혼탁도)	혼탁도	0
		S.G(뇨비중)	↑ 당뇨, 탈수, 신증후군 ↓ 다뇨, 신우신염, 고Ca혈증, 다발성골수종	0
		pH(뇨산도)	산성: 대사성, 호흡성 산증, 알콜중독 알카리성: 신장질환,요로감염	0
		WBC(백혈구)	염증, 요로감염	0
		Nitrite(아질산염)	요로감염	0
		Glucose(요당)	당뇨	0
		Ketone(케톤)	당뇨성, 설사, 구토, 갑상선기능항진	0
		Urobilinogen(유로빌리로겐)	간질환, 발열성질환, 용혈성빈혈	0
		Bilirubin(담색소)	황달, 담낭폐쇄잠재성 질환	0
		Occult blood(요잠혈)	신장질환, 결석증, 심한운동, 용혈성빈혈	0
		Micro Sediment(뇨침사)	현미경 관찰 (뇨 침전물)	0
기타	선택검사	대장암선별검사	대장암선별 분변잠혈검사(국민건강보험공단)	50세이상 희망자