건강검진 결과활용 동의서

□ 일반건강검진,    □ 생애전환기 건강진단,   □ 암 검진

□ 영유아 건강검진,   □ 구강검진

본인은 국가에서 시행하는 건강검진 사업 내용에 대한 설명을 검진기관으로부터 충분히 들었으며, 이에 검진에 참여하고자 합니다.

「건강검진기본법」제18조(검진 자료의 활용)와 제19조(건강검진 사후관리) 및 제25조(수검자 의료비 지원)에 따라, 검진 후 질병예방과 건강증진을 위한 자가 관리 정보 제공, 적절한 의료기관의 안내, 보건소 등에서 실시하는 각종 보건교육의 안내 등 검진결과에 따른 맞춤형 보건서비스를 제공하기 위해 국민건강보험공단에서 관리하는 본인의 문진자료 및 건강검진(진단) 결과 등 정보를 질병관리본부, 국립암센터 및 보건소에 제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의합니다.     □ 동의하지 않습니다.

♠ 귀하의 검진결과는 「공공기관의 개인정보보호에 관한 법률」과 「의료법」의 ‘비밀누설의 금지’ 조항을 준수하는 범위 내에서 활용되며, 기타 상업적 용도로 사용되지 않습니다.

♠ 동의서 작성 후에도 동의자가 원하는 경우 동의여부를 언제든지 철회할 수 있습니다

년     월     일

수검자 성        명 : ______________  (서명)

주민등록번호 : ______________

대리인  성        명 : ______________  (서명)

(※본인의 서명이 불가능한 경우 법정대리인이 작성)

확인자  기   관   명 : ________________

성        명 : ______________  (서명)